Un dels avenços en cirurgia que s'ha difós i acceptat de forma més ràpida en els darrers anys ha estat l'aplicació de les tècniques quirúrgiques laparoscòpiques.

L'Hospital Clínic ha estat pioner en l'aplicació de la cirurgia laparoscòpica en el tractament del càncer colorectal i un estudi realitzat en el Servei de Cirurgia Gastrointestinal va ser la primera publicació d'un estudi amb alt nivell d'evidència científica que va demostrar els avantatges de la cirurgia laparoscòpica enfront de la cirurgia convencional en el tractament del càncer de còlon.

Això ha fet que sigui considerat Centre de Referència tant en l'àmbit nacional com internacional en l'aplicació de la tècnica laparoscòpica, tant en el tractament del càncer colorectal com en la realització de cursos de formació per a cirurgians d'arreu del món.

Aquesta tècnica ha suposat un canvi radical en la pràctica de la cirurgia ja que la publicació en la literatura mèdica de nombrosos treballs que comparen la cirurgia laparoscòpica i la denominada cirurgia oberta o convencional, demostren una sèrie d'avantatges en el període postoperatori dels pacients intervinguts per tècniques de cirurgia laparoscòpica, com són:

• La desaparició de l'ili postoperatori.
• El menor dolor i, per tant, la menor necessitat d'analgèsia.
• El menor nombre de complicacions postoperatòries.
• La menor alteració de la funció respiratòria.

Tot això comporta una més ràpida recuperació del pacient, una menor estada hospitalària i una disminució del període de convalescència.

Tot i que inicialment les tècniques laparoscòpiques es van acceptar com a tractament d'elecció dels càlculs en la vesícula biliar, de forma progressiva el seu ús s'ha estès al tractament de la major part de malalties que afecten la cavitat abdominal. Els avenços tecnològics han permès que la cirurgia laparoscòpica s'apliqui al tractament de patologia de major complexitat, com les malalties del còlon i recte tant benignes com malignes.

La cirurgia colorectal per laparoscòpia ha de preservar els principis fonamentals de la cirurgia en aquesta àrea. En primer lloc, s'han de fer una sèrie de consideracions depenent del tipus de patologia a la qual s'apliqui aquesta tècnica. Així en els pacients amb malalties benignes, només s'han de considerar problemes tècnics, quant a la correcta exposició de la zona que es va a operar i conservar els principis en contra de la infecció. En canvi, quan anem a tractar un càncer, a més dels problemes tècnics abans esmentats, és fonamental el seguir rigorosament les bases d'una resecció oncològica.

Nombrosos treballs que analitzen els resultats de sèries prospectives més o menys llargues comparant la cirurgia laparoscòpica i convencional en el tractament del càncer colorectal, han demostrat que la resecció laparoscòpica en el tractament de malalties neoplàsiques pot ser realitzada amb la mateixa seguretat que per cirurgia oberta, garantint una resecció oncològica pel que fa al segment de còlon a extirpar incloent la secció dels vasos sanguinis i l'extirpació dels ganglis corresponents.

Els avantatges que ofereix la cirurgia laparoscòpica i que han estat publicades en nombrosos treballs semblen ser conseqüència de la menor intensitat de l'agressió quirúrgica que suposa aquest tipus de cirurgia, com són, el evitar realitzar grans incisions a la paret abdominal realitzant una mínim tall a la pell i poder mantenir les condicions de l'interior de la cavitat abdominal pel que fa a humitat i temperatura, si es compara amb la cirurgia oberta.

Els estudis publicats fins ara ens permeten respondre de forma favorable a la cirurgia laparoscòpica a tres preguntes pel que fa a l'aplicació de la laparoscòpia en el tractament del càncer de còlon i recte:

• Són els resultats en el postoperatori immediat més favorables en els pacients intervinguts de neoplàsia de còlon mitjançant tècniques de cirurgia laparoscòpica?
• Pot garantir la cirurgia laparoscòpica una resecció oncològica i un estadiatge tumoral igual que la cirurgia convencional en pacients afectes de neoplàsia de còlon?
• Influeix la cirurgia laparoscòpica en la supervivència a llarg termini dels pacients?

 

Diagnóstico

Càncer de còlon i recte

El càncer colorectal representa una de les neoplàsies més freqüents en els països occidentals, en el nostre medi la incidència se situa entre 20-34 casos per cada 100.000 habitants. A Espanya, com passa en general en tots els països industrialitzats, la incidència del càncer colorectal té tendència a augmentar en els darrers anys. A més, i malgrat l'avanç experimentat en el seu tractament, el càncer colorectal suposa un 41% del total de morts per càncers digestius en el món. És la segona causa de mort per càncer en el nostre medi, superada pel pulmó en l'home i la mama en la dona, amb una mortalitat global del 40-50%.

L'etiologia exacta del càncer colorectal és encara desconeguda, però hi ha múltiples factors que influeixen en aquest procés neoplàstic. Com són:

• Factors genètics: l'aparició del càncer de còlon i recte sigui possiblement la conseqüència d'una sèrie de fets que s'inicien amb una mutació cromosòmica o un procés similar i segueix amb fenòmens de progressió en els quals pot estar involucrats factors tant genètics com ambientals.
• Malaltia inflamatòria intestinal: Hi ha un risc incrementat de presentar càncer de còlon (30 vegades més), en pacients afectes de malaltia inflamatòria intestinal. Però, de tots els pacients diagnosticats de càncer colorectal, només un 1% presenten antecedents de malaltia inflamatòria intestinal.
• Els factors dietètics també han estat implicats en l'etiologia del càncer colorectal. Encara que els estudis realitzats no són concloents sobre el paper exacte dels factors dietètics, sembla ser, que les dietes riques en greixos i deficients en fibra ocupen un paper important en el desenvolupament del càncer colorectal. La importància de les dietes amb alt contingut en fibra radicaria en la capacitat d'aquesta per fixar àcids biliars i diversos carcinògens en la llum intestinal, així com els seus efectes modificadors de la flora fecal i acceleradors del ritme intestinal, la qual cosa reduiria la concentració intraluminal de substàncies carcinogèniques o cocarcinogénicas i disminuiria el temps de contacte d'aquestes amb la mucosa colònica.
• La radioteràpia pèlvica, s'ha associat al desenvolupament de neoplàsia de còlon amb un interval d'aparició mitjana de 15'2 anys.

Altres factors més controvertits són el sedentarisme, l'ús d'anticonceptius orals, la paritat, l'obesitat mòrbida i l'elevada concentració de ferro en la femta.

El càncer colorectal no només es tracta d'una malaltia aïllada, sinó que es pot presentar en el context de síndromes clínics com són les síndromes de pòlips adenomatosos i el càncer de còlon hereditari no associat a poliposi.

Síndromes de poliposi intestinal

Hereditaris

• Pòlips adenomatosos.
• Poliposi eòlica familiar o poliposi adenomatosa familiar.
• Síndrome de Gardner.
• Síndrome de Turcot.
• Pòlips hamartomatosos.
• Poliposi eòlica juvenil.
• Síndrome de Peutz Jeghers.
• Poliposi neurofibromatosa.
• Malaltia de Cowden.
• Síndrome de Ruvalcaba Myrhe Smith.
• Síndrome de la família de Devon.

No hereditaris

• Síndrome de Cronkhite Canadà.
• Poliposi hiperplàsica.
• Poliposi inflamatòria.
• Hiperplàsia nodular limfoide.
• Poliposi limfomatosa.

 

El més freqüent és la poliposi adenomatosa familiar. Es tracta d'una malaltia hereditària autosòmica dominant caracteritzada per la presència de nombrosos pòlips adenomatosos (més de 100) al llarg de tot l'intestí gros. El diagnòstic sol fer-se entre la segona i la quarta dècades de la vida. A l'intestí hi ha les tres varietats d'adenomes (tubulars, tubulovellosos i vellosos), en general de mida petita (inferiors a 5 mm.) I cobrint de manera difús la mucosa.

La poliposi eòlica familiar és una malaltia amb un alt potencial de malignització, de manera que si no s'efectua el tractament quirúrgic, es produeix una progressió del 100% de casos cap a un carcinoma colorectal abans dels 50 anys d'edat. El tractament és sempre quirúrgic i s'ha de fer sense demora en els pacients que hagin sobrepassat els 25 anys d'edat. Si en el recte hi ha pocs pòlips pot indicar una colectomia subtotal amb ileoproctostomía i seguiment periòdic mitjançant endoscòpia i fulguració dels nous pòlips que apareguin en el recte. Si el nombre de pòlips rectals és elevat, és preferible practicar colectomia total amb reservori ileoanal.
 

 

Tratamiento

• El tractament del càncer de còlon és sempre quirúrgic i la cirurgia que es realitzi ha de complir una sèrie principis per garantir una resecció curativa, el que s'anomena resecció oncològica adequada.
• Els principis de la resecció curativa del càncer colorectal inclouen l'exèresi del tumor primari amb adequats marges, proximal, distal i laterals, per a control local i regional del tumor i preveient la realització d'una anastomosi segura, bé vascularitzada i sense tensió. L'extensió de la resecció es determina per la localització del tumor, la seva vascularització, el seu drenatge limfàtic i la presència o absència d'extensió directa a òrgans adjacents, assegurant una resecció en bloc de tota la zona infiltrada per la neoplàsia.
• En tumors localitzats en cec i còlon ascendent la intervenció a realitzar serà una hemicolectomia dreta. La secció vascular ha de comprendre l'arcada marginal ileal, l'artèria ileocòlica, l'artèria eòlica dreta i la branca dreta de l'artèria eòlica mitjana. El territori limfàtic ha d'incloure els ganglis limfàtics continguts en el mesocolon i la cadenes ganglionars de l'artèria ileocòlica i eòlica dreta fins a la vora de l'artèria mesentèrica superior.
• En tumors de la flexura hepàtica i en els de la meitat proximal del còlon transvers es realitzarà una hemicolectomia dreta ampliada, en la qual la lligadura de l'artèria eòlica mitjana ha de ser en el seu origen a nivell de la cua del pàncrees.
• En tumors de angle esplènic, meitat distal del còlon transvers i còlon descendent la intervenció d'elecció és una hemicolectomia esquerra, amb lligadura proximal dels vasos mesentèrics inferiors i exèresi dels ganglis limfàtics del mesocolon corresponent i les cadenes ganglionars principals de l'artèria mesentèrica inferior.
• En tumors localitzats a sigma la intervenció estàndard és la sigmoidectomía amb lligadura de l'artèria mesentèrica inferior en origen. L'extensió de la resecció dependrà del segment del còlon sigmoides afectat, lesions al sigma proximal requeriran una anastomosi realitzada entre el còlon descendent i el còlon sigmoides distal, les lesions localitzades al sigma distal requeriran anastomosi entre el sigma proximal i el recte superior i les lesions localitzades al sigma mitjà, depenent de la redundància del còlon sigmoides, requeriran una anastomosi entre el sigma-còlon descendent i la unió rectosigmoidea.
• En pacients que presenten carcinomes sincrònics en diferents localitzacions de marc còlic està indicada la realització d'una colectomia subtotal. Altres indicacions de colectomia subtotal inclouen: presència de múltiples pòlips no ressecats per endoscòpia i pacients joves amb antecedents familiars.